新しい形の志村大宮病院
7対1看護による増収と「コストカット」で何とか乗り切ったというわけだ。
これまで税金で赤字を穴埋めしてきた国立病院が経営努力する姿勢を否定するつもりは毛頭ないが、その一方で、独立採算制が基本の民間病院があおりを受けていることも忘れてはならない。
また、国がいわゆる「社会的入院（医学的には退院可能だが、在宅の受け皿がないため余儀なくされている入院）」の解消策として力を入れている在宅医療・ケアの診療報酬にも問題が多い。
論点は次の2つ。
一つは、保険がきかない医療材料・衛生材料の取扱いである。
ある試算では、わが国における経管栄養患者は30万人以上と言われており、約3000億円の医療費が経管栄養のために費やされている。
そのコストは、医療材料・栄養剤を含めて年間90万円から120万円と推定される。
全国訪問看護事業協会の調査によれば、「在宅療養指導管理料」という診療報酬が算定されている利用者が負担している費用は、衛生材料・医療材料が32178円／月、医療機器は2152円／月で、合計額は一カ月あたり平均21730円だった。
特に脱脂綿・カット綿、（滅菌）手袋、ガーゼ折・滅菌折、紳創盲、綿棒、消毒綿などは医療機関から供給されている利用者が少なく、訪問看護ステーションが無償提供したり、利用者が負担している割合が高かった。
これでは在宅医療は進まない。
医師の指示を受けて患者の自宅で一定の看護行為を行う訪問看護ステーションは、7対一入院基本料の余波を受けて、人材不足にあえいでいる。
08年度の診療報酬改定では「ターミナル・ケアと24時間体制の引上げ」がなされたが、残る材料費の問題も解決しなければ、国の「在宅ケア重視」の政策に逆行して、訪問看護事業者は激減するだろう。
いま一つは、国際的に見て奇異な「緩和ケア」の定義の是正である。
わが国の診療報酬上の緩和ケアは悪性腫湯（とエイズ）の終末期医療に限定している。
終末期医療ではなく、遺伝性疾患の発症以前から行われるものである。
特に神経難病患者では、診断確定時より精神的不安に対する緩和療法が始まる。
胃の内腔にチューブを通す胃痩造設や、酸素マスクなどによる非侵襲的人工呼吸管理等も緩和ケアに含めるべきだ。
また、法律で医療行為は医師に限られているため、ホームヘルパーが噌痩吸引や経管栄養の注入を行うことは認められていない。
しかしながら、大阪北ホームケアクリ二ック理事長の藤田拓司氏によれば、経管栄養を実施している患者の76％は自らの意思表示が出来ず、他者の意向で経管栄養が開始されているという。
実施期間は約6年であり、ヘルパーによる経管栄養注入が認められていないため介護施設2006年6月14日、第164通常国会で医療制度改革関連法が与党の賛成多数で可決・成立した。
国会に提出してからわずか4カ月、しかも無修正の成立という。
特にケァハウスやグループホーム等の特定施設入所者生活介護を算定している介護付住宅の利用は困難である。
つまり、その間は家族を中心とした在宅介護が必要になっている。
経管栄養実施には、一定の適応を設けるか、ヘルパーに注入を認めることがなければ、がん難民ならぬ、経管栄養難民が続出することとなる。
今後は、ヘルパーが行うことが出来る医療（類似）行為に加えて介護施設における医療行為の実施要件の見直しが必要である。
ここまで見てきたように、わが国の医療システムは、医療現場の実態と著しく禿離している。
一体、国は何をしているのだろうか。
これが国民の総意だったのだろうか。
答えは「ＮＯ」だ。
その証拠に07年7月29日の第21回参議院議員選挙で、与党は惨敗した。
その象徴的な出来事が医療関係団体から推薦を受けた候補者が軒並み落選したことだ。
落選したのは、日本医師連盟推薦の武見敬3厚生労働副大臣（自民党比例区）、日本看護連盟推薦のＭ氏（自民党比例区）、日本薬剤師連盟推薦のＨ氏（自民党比例区）など。
度重なる負担増に嫌気がさした国民のみならず、これまで自民党の支持基盤とされた医療団体からもそっぽを向かれたというわけだ。
特にＴ氏は、2期21年の実績を訴え挑んだが、得票数は約18万6000票、前回選挙の得票数から約4万票減らし、自民党比例区で次点となった。
敗因は、医療費抑制策を進める自民党への不支持や、06年4月の日本医師会会長選挙で内部に生じた亀裂にあるとみられる。
一方、郵政民営化に反対して自民党を追われ、06年の衆議院解散総選挙で落選したＪ元郵政大臣は、この選挙に国民新党から出馬し当選。
国政への復帰を果たした。
このように政局は混迷を極めるが、医療制度改革は、官僚中心に粛々と推し進められている。
有識者会議や00審議会などの設置もいわれるが、国が最も歓迎しないのが、委員自らが資料を用意すること。
事が国の筋書き通りに進まないからだ。
筆者も06年4月26日衆議院の厚生労働委員会で参考人として自論を述べたが、驚いたことに、中には厚労省の役人が作成した文章を棒読みしている人もいた。
すべては官僚の掌中にある。
誰が政権を握ろうが、シンクタンク機能は官僚が独占しているので、事務局案と称して役人が作成したタタキ台がわが国を支配する。
特に旧内務省の伝統を持つ厚労省では「内向き」の意思決定が多い。
「厚生一家」と言われるゆえんである。
日本の医療制度改革は大きく3段階で実施される。
まず、06年10月に導入された保険外併用療養費や療養病床の食費・居住費の自己負担化。
第2段階は、08年4月からスタートする後期高齢者医療制度と医療費適正化計画、そして最終段階として08年10月に、現在社会保険庁が運営する政管健保の公法人化（都道府県単位の財政運営）、2012年4月末には介護療養型医療施設の廃止と続く。
まさに、「日本版へルスケア・リフォーム」の始まりである。
先陣を切って「保険外併用療養費」、すなわち評価療養と選定療養の類型に関する事務局案が中医協で了承された。
たった2回の小委員会の議論を経ての決定だ。
国の筋書き通りに着々と事が進んでいる制度改革だが、この制度は医療改革の根幹に触れる重要なテーマである。
本章では今回の改正を検証したうえで、今後予測されるコストシフト（医療費そもそも保険外併用療養費という奇妙なものが出現したのは、2004年12月に当時の尾辻秀久厚生労働大臣と村上誠一郎規制改革担当大臣の間で交わされた「いわゆる「混合診療」問題に関する基本的合意」に基づくものである。
基本的合意は、国内未承認薬の使用や先進技術への対応、制限回数を超える医療行為、高度先進医療の見直しについて現行制度の枠組みの中で対応する方針を示した。
厚労省は、これに基づいて中央社会保険医療協議会（中医協）の議論を経つつ、必要な対応を行ってきた。
具体的には、従前の特定療養費制度を再構成し、「評価療養」と「選定療養」に区分、これらに伴う入院料などについては、保険外併用療養費として保険給付することとなった。
評価療養とは、将来的に保険導入の評価を行うもの。
これに対して、選定療養は保険導入を前提としないものと位置づけられているが、その具体的な区分について、中医協で検討することになった。
ここにも裁量行政のにおいがする。
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